氏名（例：佐藤　由美子）「必須」

カタカナ（例：サトウ　ユミコ）

通常専用コード（アルファベットと数字で4桁以上。例：YUMIKO22）「必須」

新規購入限定専用コード（上列コードと異なるものを入力）「必須」

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